SYUKUR PARALLUI

KUISONER DESA

PEMUTAKHIRAN DATA SDGs DESA TAHUN 2021

DESA ………………….

KECAMATAN ………….

KABUPATEN POLEWALI MANDAR

TA. 2021

P365	Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 2:
P366	NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 2:
P367	Nomor HP:
P368	Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 2 sejak tahun:
P369	Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 3:
P370	NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 3:
P371	Nomor HP:
P372	Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 3 sejak tahun:
P373	Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 4:
P374	NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 4:
P375	Nomor HP:
P376	Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 4 sejak tahun:
P377	Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 5:
P378	NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 5:
P379	Nomor HP:
P380	Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 5 sejak tahun:
P381	Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 6:
P382	NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 6:
P383	Nomor HP:
P384	Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 6 sejak tahun:
P385	Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 7:
P386	NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 7:
P387	Nomor HP:
P388	Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 7 sejak tahun:
P387	Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 8:
P388	NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 8:
P389	Nomor HP:
P390	Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 8 sejak tahun:
P391	Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 9:
P392	NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 9:
P393	Nomor HP:
P394	Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 9 sejak tahun:

P4	MUSYAWARAH DESA
P401	Musyawarah desa tahun sebelumnya
		No	Bulan ke (tulis angka)	Agenda Musyawarah			Dokumen Hasil Musyawarah
		1
		2
		3
		4
		5
		6
		7
		8
		9
		10
		11
		12
		13
		14
		15

P5	REGULASI DESA
P501	Peraturan Desa tahun sebelumnya
		No	Nomor Dokumen		Bulan (tulis angka)	Tentang

		1
		2
		3
		4
		5
		6
		7
		8
		9
		10
		11
		12
		13
		14
		15
P502	Peraturan Kepala Desa tahun sebelumnya
		No	Nomor Dokumen	Bulan (tulis angka)	Tentang
		1
		2
		3
		4
		5
		6
		7
		8
		9
		10
		11
		12
		13
		14
		15
P503	SK Kepala Desa tahun sebelumnya
		No	Nomor Dokumen	Bulan (tulis angka)	Tentang
		1
		2
		3
		4
		5
		6
		7
		8
		9
		10
		11
		12
		13
		14
		15
P504	RPJM Desa berlaku sampai tahun: ……….
P505	RKP Desa: 1. Ada 2. Tidak ada

P6	APBDesa DAN ASET DESA
P601	Anggaran pendapatan desa tahun sebelumnya
P601		Anggaran Pendapatan				Rp

		1. Dana Desa bersumber dari APBN
		2. Pendapatan Asli Desa (PADes)
		3. Bagian dari hasil pajak daerah dan retribusi daerah
		4. Alokasi Dana Desa (bagian dari dana perimbangan yang diterima kabupaten/kota)
		5. Bantuan keuangan dari APBD Provinsi
		6. Bantuan keuangan dari APBD Kabupaten/kota
		7. Hibah dan sumbangan dari pihak ketiga
		8. Lain–lain pendapatan desa yang sah
P602	Anggaran pembelanjaan desa tahun sebelumnya
		Anggaran Pengeluaran								Rp
		1. Bidang penyelenggaraan pemerintahan desa
		2. Bidang pelaksanaan pembangunan desa
		3. Bidang pemberdayaan masyarakat
		4. Bidang pembinaan kemasyarakatan
		5. Belanja Modal (tanah, bangunan, jalan, jembatan, komputer, dll.)
		6. Penyertaan modal ke BUMDes
		7. Lainnya (belanja tak terduga, konsumsi rapat, dll.)
P603	Nilai aset desa
		Aset			Volume	Satuan Volume		Nilai Rp
		1. Bumdes dan bumdesma				Unit
		2. Tanah desa				Ha
		3. Bangunan milik desa				Unit
		4. Pasar desa				Unit
		5. Tempat pelelangan ikan				Unit
		6. Pertokoan				Unit
		7. Tambatan perahu				Unit
		8. Pemandian umum				Unit
		9. lapangan olah raga				Unit
		10. Lokasi wisata				Unit
		11. Aset desa lainnya				Unit

P7	LAYANAN
P701	1. Komputer/PC/laptop yang masih berfungsi di kantor kepala desa/lurah: 1. Digunakan 2. Jarang digunakan 3. Tidak digunakan 4. Tidak ada 2. Fasilitas internet di kantor kepala desa/lurah: 1. Berfungsi 2. Jarang berfungsi 3. Tidak berfungsi 4. Tidak ada
P702	1. Sistem informasi desa: 2. Sistem keuangan desa:		1. Ada, diperbaharui 1. Ada, diperbaharui		2. Ada, tidak diperbaharui 2. Ada, tidak diperbaharui			3.Tidak ada 3.Tidak ada
P703	Jumlah surat terangan tidak mampu/miskin yang dikeluarkan setahun terakhir (jumlah): ……..
P704	1. Jumlah penduduk yang belum merekam eKTP (jiwa): ………….. 2. Jumlah penduduk yang belum tercatat di KK (jiwa): …………..
P705	Kerja sama desa
		Pihak yang diajak kerja sama		Lingkup kerja sama 1. Antardesa 2. Dengan pemerintah daerah 3. Dengan pemerintah pusat 4. Dengan swasta 5. Dengan lembaga internasional			Tahun kerja sama berakhir		Jumlah pemanfaat (jiwa)		Nilai kerja sama (Rp)
		1.
		2.
		3.
		4.

		5.
		6.
		7.
P706	1. Nama pendamping desa: ………………………. 2. Jenis kelamin pendamping desa: 1. Laki-laki 3. No HP pendamping desa: ………………………..			2. Perempuan

P8	LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA
P800	Jumlah jenis lembaga kemasyarakatan desa
		Nama	Jumlah pengurus (jiwa)		Jumlah anggota (jiwa)
		1. PKK
		2. Karang Taruna
		3. Lembaga Adat
		4. Tuliskan 1: ………………….
		5. Tuliskan 2: ………………….
		6. Tuliskan 3: ………………….
		7. Tuliskan 4: ………………….
		8. Tuliskan 5: ………………….

P9	BADAN USAHA MILIK DESA
P901	Nama Bumdes:
P902	Email: ………………
P903	Alamat web: ………………
P904	Alamat Facebook: ………………
P905	Alamat Twitter: ………………
P906	Alamat desa: ………………
P907	Alamat Youtube: ………………
P908	Modal awal 1. dari pemerintah desa (Rp): 2. dari warga desa (Rp): 3. dari pihak lain (Rp):
P909	Omset setahun terakhir (Rp):
P910	Keuntungan bersih setahun terakhir (Rp):
P911	Keuntungan kotor belum dikurangi pajak setahun terakhir (Rp):
P912	Nilai aset Bumdes (Rp):
P913	Sumbangan diberikan kepada PADesa (Rp):
P914	Nama pembina/komisaris 1:
P915	NIK :
P916	No HP :
P917	Nama pembina/komisaris 2:
P918	NIK :
P919	No HP :
P920	Nama pembina/komisaris 3:
P921	NIK :
P922	No HP :
P923	Nama pengawas 1:
P924	NIK :
P925	No HP :
P926	Nama pengawas 2:
P927	NIK :
P928	No HP :
P929	Nama pengawas 3:
P930	NIK :
P931	No HP :
P932	Nama direksi 1:
P933	NIK :
P934	No HP :

P935	Nama direksi 2:
P936	NIK :
P937	No HP :
P938	Nama direksi 3:
P939	NIK :
P940	No HP :
P941	Unit usaha Bumdes
		Unit usaha	Jumlah unit usaha		Jml Pekerja (jiwa)	Keuntungan bersih tahun lalu (Rp)	Omset tahun lalu (Rp)	Aset unit usaha tahun lalu (Rp)
		1.
		2.
		3.
		4.
		5.
		6.
		7.
		8.
		9.
		10.

P10	INFRASTRUKTUR DESA
P1001	Transportasi dari kantor kepala desa ke kantor camat dan kantor bupati
		Kode 1 1. angkutan umum 2. kendaraan pribadi 3. sepeda, becak, bentor, delman 4. jalan kaki, dll		Kode 2 1. Ojek sepeda motor 2. kendaraan bermotor roda 3 atau lebih 3. perahu (bermotor maupun tidak bermotor) 4. Pesawat terbang 5. Lainnya (becak, delman, pedati, dll)

Sarana	Sarana	Jika ada angkutan umum		Jarak	Waktu	Biaya
transportasi yang	transportasi yang	Jika ada angkutan umum		tempuh	tempuh	transportasi
transportasi yang	transportasi yang	Jenis angkutan	Angkutan umum	tempuh	tempuh	transportasi
biasa digunakan sebagian besar	biasa digunakan (kode 1)	umum (kode 2)	yang utama (kode 2)	(km)	(menit)	(x Rp 1000)
penduduk dari
kantor kepala desa
ke
1. kantor camat
2. kantor bupati
3. kantor camat lain terdekat
4. kantor bupati lain terdekat

KUISONER DESA

PEMUTAKHIRAN DATA SDGs DESA TAHUN 2021

DESA ……………….

KECAMATAN ……………

KABUPATEN POLEWALI MANDAR

2021

KEMENTERIAN DESA, PDT DAN TRANSMIGRASI SDGs DESA KUESIONER RUKUN TETANGGA
P1	DESKRIPSI ENUMERATOR
P101	Nama:
P102	Alamat:
P103	HP/telepon:

P2	DESKRIPSI LOKASI
P201	Provinsi:
P202	Kabupaten/kota:
P203	Kecamatan:
P204	Desa:
P205	RT/RW
P206	Nama ketua RT:
P207	Alamat:
P208	HP/telepon:
P209	Lokasi RT terletak di pulau (sebutkan nama pulau): 1. 2. 3. 4. 5.
P210	Topografi terluas wilayah RT: 1. lereng/puncak	2. Lembah	3. Dataran
P211	Jumlah warga di lereng/puncak (jiwa): ……….
	Penanaman/pemeliharaan pepohonan di lahan kritis: 1. Ada, sebagian warga terlibat 2. Ada, warga tidak terlibat 3. Tidak ada kegiatan
P212	Panjang garis pantai (km): ……………
P213	Pemanfaatan laut: 1. Perikanan tangkap: 1. Ada 2. Tidak ada
P214	2. perikanan budidaya: 1. Ada 2. Tidak ada
P215	3. tambak garam: 1. Ada 2. Tidak ada
P216	4. wisata bahari: 1. Ada 2. Tidak ada
P217	5. transportasi umum: 1. Ada 2. Tidak ada
P218	Kondisi mangrove: 1. Seluruhnya baik 2. Sebagian besar baik 3. Sebagian besar buruk 4. Seluruhnya buruk 5. Tidak ada
P219	Penanaman mangrove: 1. Ada, sebagian warga terlibat 2. Ada, warga tidak terlibat 3. Tidak ada kegiatan
P220	Jumlah warga di wilayah pesisir (jiwa) : …………….
P221	Jumlah warga yang tinggal di atas air (jiwa) : …………….
P222	Wilayah desa di dalam hutan (Ha): …………….
P223	Wilayah desa di tepi hutan (Ha): …………….
P224	Fungsi hutan: 1. konservasi (Ha): ……………. 2. lindung (Ha): ……………. 3. produksi (Ha): ……………. 4. hutan desa (Ha): …………….
P225	Jumlah warga yang tinggal di dalam hutan (jiwa) : …………….
P226	Jumlah warga yang tinggal di sekitar hutan (jiwa) : …………….
P227	Ketergantungan warga terhadap hutan: 1. Tinggi	2. Sedang	3. Rendah	4. Tidak tergantung
P228	Reboisasi hutan: 1. Ada, sebagian warga terlibat 2. Ada, warga tidak terlibat 3. Tidak ada kegiatan

P3	DESKRIPSI PENGURUS RW
P301	Nama Ketua RW (dan foto):
P302	NIK Ketua RW:
P303	HP/telepon:
P304	Menjabat Ketua RW sejak tahun:

P305	Nama Sekretaris RW:
P306	NIK Sekretaris RW:
P307	HP/telepon:
P308	Menjabat Sekretaris RW sejak tahun:
P309	Nama Bendahara RW:
P310	NIK Bendahara RW:
P311	HP/telepon:
P312	Menjabat Bendahara RW sejak tahun:

P4	DESKRIPSI PENGURUS RT
P401	Nama Ketua RT (dan foto):
P402	NIK Ketua RT:
P403	HP/telepon:
P404	Menjabat Ketua RT sejak tahun:
P405	Nama Sekretaris RT:
P406	NIK Sekretaris RT:
P407	HP/telepon:
P408	Menjabat Sekretaris RT sejak tahun:
P409	Nama Bendahara RT:
P410	NIK Bendahara RT:
P411	HP/telepon:
P412	Menjabat Bendahara RT sejak tahun:


P5	LEMBAGA EKONOMI
P501	Agen pengerahan TKI ke luar negeri: 1. Jumlah (perusahaan): 2. Jumlah (orang):
P502	Industri menurut bahan baku utama
		Jenis industri	Jumlah industri kecil dan rumah tangga (pekerja di bawah 20 orang)	Jumlah industri sedang dan besar	Jumlah manajemen (orang)	Jumlah pekerja (orang)
		1. Industri barang dari kulit (tas, sepatu, sandal, dll)
		2. Industri barang dari kayu (meja, kursi, lemari, dll)
		3. Industri barang dari logam mulia atau bahan logam (perabot, perhiasan, dll)
		4. industri logam berat
		5. industry barang dari kain (tenun, konveksi, dll)
		6. Industri gerabah/ keramik/ batu (porselen, keramik, tegel, dll)
		7. Industri genteng dan batu bata
		8. Industri anyaman dari rotan/ bambu/ rumput/ pandan, dll
		9. Industri makanan dan minuman (pengolahan dan pengawetan daging, ikan, buah-buahan, minyak dan lemak, susu dan makanan dari susu, dll)
		10. industri tembakau
		11. industri lainnya 1, tuliskan: ……………..
		12. industri lainnya 2, tuliskan: ……………..
		13. industri lainnya 3, tuliskan: ……………..
P503	Tata ruang industri; 1. Jumlah sentra industri: ……………. 2. Jumlah Lingkungan Industri Kecil (LIK) : …………….

	3. Jumlah Perkampungan Industri Kecil (PIK) : …………….
P504	Keberadaan pub/diskotik/tempat karaoke: 1. Ada			2. Tidak Ada, terdekat ……. km
P505	Pangkalan minyak tanah dan LPG: 1. Keberadaan pangkalan/agen/penjual minyak tanah (termasuk penjual minyak tanah keliling): 1. Ada 2. Tidak ada 2. Keberadaan pangkalan/agen/penjual LPG (warung, toko, supermarket, penjual gas keliling): 1. Ada 2. Tidak ada
P506	Keberadaan koperasi: 1. Jumlah KUD: ……… 2. Jumlah KUD yang membeli/menjual hasil/produksi pertanian: ……… 3. Jumlah KUD yang menyediakan Kredit Usaha: ……… 4. Jumlah KUD yang melakukan kegiatan lainnya: ……… 5. Jumlah Koperasi Industri Kecil dan Kerajinan Rakyat (Kopinkra)/Usaha mikro: ……… 6. Jumlah Koperasi Simpan Pinjam (Kospin) : ……… 7. Jumlah Koperasi Serba usaha: ……… 8. Jumlah koperasi lainnya : ………
P507	Kios sarana produksi petani/nelayan: 1. Milik KUD (unit) : ……… 2. Milik Bumdes (unit) : ……… 3. Milik selain KUD dan Bumdes: ………
P508	Sarana ekonomi yang tersedia
		Jenis	Jumlah		Kondisi: 1. Baik 2. Buruk 3. Tidak berfungsi 4. Tidak ada	Jika Tidak Ada, jarak ke sarana terdekat (km)	Kemudahan untuk mencapai: 1. Sangat mudah 2. Mudah 3. Sulit 4. Sangat sulit
		1. Kelompok pertokoan (minimal 10 toko dan mengelompok dalam satu lokasi)
		2. Pasar dengan bangunan permanen (memiliki atap, lantai, dan dinding)
		3. Pasar dengan bangunan semi permanen (memiliki atap dan lantai, tanpa dinding)
		4. Pasar tanpa bangunan (misalnya: pasar subuh, pasar terapung, dll.)
		5. Jumlah minimarket/swalayan (tempat usaha di bangunan tetap untuk menjual berbagai jenis barang secara eceran dengan label harga, sistem pelayanan mandiri, luas lantai < 400 m2)
		6. Toko/warung kelontong (tempat usaha di bangunan tetap untuk menjual berbagai jenis barang keperluan sehari-hari secara eceran, tanpa ada sistem pelayanan mandiri)
		7. Toko/warung kelontong yang menjual bahan pangan (sembako)
		8. Restoran/rumah makan (usaha pangan siap saji di bangunan tetap, pembeli biasanya dikenai pajak)
		9. Warung/kedai makanan minuman (usaha pangan siap saji di bangunan tetap, pembeli biasanya tidak dikenai pajak)
		10. Hotel (menyediakan jasa akomodasi dan ada restoran, penginapan dengan izin usaha sebagai hotel)
		11. Penginapan: hostel/motel/losmen/wisma (menyediakan akomodasi, penginapan dengan izin usaha bukan sebagai hotel)
		12. Bengkel mobil/motor
		13. SalonKecantikan
		14. Agen Tiket/Travel/Biro Perjalanan

		15. Bank BRI
		16. Agen BRI
		17. Bank BNI
		18. Agen BNI
		19. Bank Mandiri
		20. Agen Mandiri
		21. BPD
		22. Agen BPD
		23. Bank umum pemerintah lainnya
		24. Bank BNI
		25. Agen BNI
		26. Bank Mandiri
		27. Agen Mandiri
		28. Bank BCA
		29. Bank CIMB-Niaga/Maybank
		30. Bank Sinarmas
		31. Bank Permata
		32. Bank swasta lainnya
		33. BPR (Bank Perkreditan Rakyat)
		34. Baitul Maal Wa Tamwil (BMT)
		35. Pegadaian
		36. Anjungan Tunai Mandiri (ATM)
		37. Sarana ekonomi lain
P509	Fasilitas kredit 1. Kredit Usaha Rakyat (KUR): 1. Ada 2. Tidak 2. Kredit Ketahanan Pangan dan Energi (KKP-E) : 1. Ada 2. Tidak 3. Kredit Usaha Kecil (KUK) : 1. Ada 2. Tidak 4. Kelompok Usaha Bersama (KUBE) : 1. Ada 2. Tidak

P6	INFRASTRUKTUR
P601	Penerangan di jalan utama 1. listrik diusahakan pemerintah 2. Listrik diusahakan non pemerintah 3. Non listrik 4. Tidak ada
P602	Prasarana transportasi antar RT: 1. darat 2. Air 3. Darat dan air 4. Udara
P603	Panjang jalan (km) 1. Jalan aspal : ….. 4. Jalan papan di atas air : ….. 2. Jalan diperkeras (kerikil, batu, dll) : ….. 5. Jalan setapak : ….. 3. Jalan tanah : ….. 6. Jalan lainnya : …..
P604	Jalan darat dapat dilalui kendaraan bermotor roda 4 atau lebih: 1. sepanjang tahun 3. selama musim kemarau 2. sepanjang tahun kecuali saat tertentu (ketika hujan, pasang, dll) 4. tidak dapat dilalui sepanjang tahun
P605	Keberadaan angkutan umum 1. Trayek angkutan umum: 1. Trayek tetap 2. Tanpa trayek tetap 3. Tidak ada angkutan umum 2. Operasional angkutan umum: 1. Setiap hari 2. Tidak setiap hari 3. Jam operasi angkutan umum: 1. Siang dan malam hari 4. Hanya siang hari
P606	Dermaga laut/sungai 1. Ada, kondisi baik 2. Ada, kondisi buruk 3. Ada, tidak dapat berfungsi 4. Tidak ada
P607	Sinyal HP 1. Jumlah menara Base Transceiver Station (BTS): ……………. 2. Operator layanan komunikasi telepon seluler/handphone yang menjangkau wilayah:
		Operator	Sinyal di sebagian besar wilayah: 1. Sinyal sangat kuat 2. Sinyal kuat 3. Sinyal lemah 4. Tidak ada sinyal	Sinyal internet: 1. 4G/LTE 2. 3G/H/H+/EVDO 3. 2.5G/E/GPRS 4. Tidak ada sinyal internet
		1. Telkomsel/Halo/Loop/As
		2. Indosat
		3. XL/Axis

		4. Hutchison 3
		5. PSN ByRU
		6. Smartfren
		7. Bakrie Telecom
P608	1. Kantor pos/pos pembantu/rumah pos: 1. Beroperasi 2. Jarang beroperasi 2. Layanan pos keliling: 1. Ada 2. Tidak ada 3. Perusahaan/agen jasa ekspedisi (pengiriman barang/dokumen) swasta: 1. Beroperasi 2. Jarang beroperasi				3. Tidak beroperasi 3. Tidak beroperasi	4. Tidak ada 4. Tidak ada
P609	Program/siaran TV/radio yang diterima
		Program/siaran TV dan radio	Apakah dapat diterima ? 1. Ya 2. Tidak	Jika program/siaran dapat diterima, apakah harus menggunakan parabola/TV kabel ? 1. Ya 2. Tidak
		1. TVRI
		2. TVRI Daerah
		3. TV swasta
		4. TV luar negeri
		5. RRI
		6. RRI Daerah
		7. Radio swasta
		8. Radio komunitas
P610	1. Jumlah lokasi permukiman liar: ………… 2. Jumlah fasilitas umum/fasilitas sosial yang ditinggali penduduk: 1. Pasar: ……… 4. Kolong jembatan: ……… 2. Stasiun: ……… 5. Pelabuhan: ……… 3. Terminal: ………
P611	Jumlah lokasi permukiman khusus 1. permukiman/perumahan mewah: ……… 2. apartemen: ……… 3. rumah susun: ……… 4. sekolah berasrama (boarding school): : ……… 5. kos-kosan: ……… 6. asrama/barak militer 7. LP/Rutan: ………

P7	LINGKUNGAN DAN BENCANA ALAM
P701	Luas lahan menurut jenis penggunaan lahan (Ha) 1. Lahan sawah irigasi : …………………. 2. Lahan sawah non irigasi (tadah hujan, pasang surut, rawa, dll) : …………………. 3. Kebun : …………………. 4. Huma/ladang : …………………. 5. Tambak : …………………. 6. Kolam/tebat/empang : …………………. 7. Lahan gembala ternak : …………………. 8. Lahan perusahaan perkebunan : …………………. 9. Areal hutan : …………………. 10. Lahan pertanian non sawah lainnya : …………………. 11. Lahan pertambangan : …………………. 12. Lahan perumahan : …………………. 13. Lahan perkantoran : …………………. 14. Lahan pertokoan : …………………. 15. Lahan industri : …………………. 16. Fasilitas umum (lapangan, prasarana umum, jalan, dermaga, dll) : …………………. 17. Lahan lainnya : ………………….
P702	Nama sungai yang melintasi: 1. ……………………………….. 2. ……………………………….. 3. ………………………………..
P703	Nama danau/waduk/situ: 1. ……………………………….. 2. ……………………………….. 3. ………………………………..
P704	Jumlah mata air: ………………

P705

Jumlah embung: ………………

P706

Penggunaan sungai, saluran irigasi, danau/waduk/bendungan, dan embung

Jenis Penggunaan

Sungai

Saluran Irigasi

Danau/ waduk/ situ/

bendungan

Embung

Digunakan

2. Tidak digunakan

3. Tidak ada

Kondisi Baik

Tercemar

3. Tidak ada

Digunakan

2. Tidak digunakan

3. Tidak ada

Kondisi Baik

Rusak 3.

Tidak

ada

Digunakan

2. Tidak digunakan

3. Tidak ada

Kondisi Baik

Tercemar

3. Tidak ada

Digunakan

2. Tidak digunakan

3. Tidak ada

Kondisi Baik

Rusak 3.

Tidak

ada

Mandi/cuci

Sumber air

minum/ masak

Bahan baku

air minum

Pengairan/ irigasi lahan

pertanian

Pariwisata

(komersial)

Perikanan

Transportasi

Pembangkit listrik

Industri/

pabrik

Lainnya

P707

Jika ada pencemaran sungai/waduk/situ/bendungan:

1. Sumber limbah dari:

a. pabrik/ industry/ usaha : 1. Ya 2. Tidak

b. rumah tangga: 1. Ya 2. Tidak

c. lainnya: 1. Ya 2. Tidak

2. Sumber limbah berlokasi di: 1. Dalam RT 2. Dalam RW 3. Dalam desa

4. Luar desa

P709

Pencemaran/polusi setahun terakhir

Lingkungan

Pencemaran: 1.Ada 2.Tidak

Sumber pencemaran:

1. Pabrik/6ndustry/usaha

2. Rumah tangga

3. Lainnya

Lokasi limbah:

1. dalam RT 2. Dalam RW

3. dalam desa 4. Luar desa

Pengaduan warga

1. Ada 2. Tidak

1. Air

2. Tanah

3. Udara

P710

Pengolahan/daur ulang sampah/limbah:

1. Ada, sebagian warga terlibat 2. Ada, warga tidak terlibat 3. Tidak ada kegiatan

P711

Kebiasaan masyarakat membakar ladang/kebun di desa/kelurahan untuk proses usaha pertanian:

1. Ada 2. Tidak ada

P712

Keberadaan lokasi penggalian Golongan C (misalnya: batu kali, pasir, kapur, kaolin, pasir kuarsa, tanah liat, dll.):

1. Ada 2. Tidak ada

P713

Bencana alam setahun terakhir

Bencana alam

Kejadian:

1. Ada 2. Tidak

Banyak kejadian

(jumlah)

Korban jiwa

(jiwa)

Pengungsi

(jiwa)

Warga terdampak

(jiwa)

1. Tanah longsor

2. Banjir

3. Banjir bandang

4. Gempa bumi

5. Tsunami

		6. Gelombang pasar laut
		7. Angin puyuh/ putting beliung/ topan
		8. Gunung meletus
		9. Kebakaran hutan/lahan
		10. Kekeringan (lahan)
P714	Fasilitas/upaya antisipasi/mitigasi bencana alam: 1. Sistem peringatan dini bencana alam: 1. Ada 2. Tidak ada 2. Sistem peringatan dini khusus tsunami: 1. Bukan wilayah potensi tsunami 2. Ada 3. Tidak ada 3. Perlengkapan keselamatan (perahu karet, tenda, masker, dll.): 1. Ada 2. Tidak ada 4. Rambu–rambu dan jalur evakuasi bencana: 1. Ada 2. Tidak ada 5. Pembuatan/perawatan/normalisasi: sungai, kanal, tanggul, parit, drainase, waduk, pantai, dll: 1. Ada 2. Tidak ada

P8	PENDIDIKAN
P801	Keberadaan sarana pendidikan
		Jenjang	Nama	Pemilik: 1. Negeri 2. swasta	Kondisi bangunan 1. Layak 2. Rusak	Guru (jiwa)	Murid (jiwa)	Pegawai lain (jiwa)
		1. Pos PAUD	1.
			2.
			3.
			4.
			5.
		2. TK/RA/BA	1.
			2.
			3.
			4.
			5.
		3. SD/Mi	1.
			2.
			3.
			4.
			5.
		4. SDLB	1.
			2.
			3.
		5. SMP/MTs	1.
			2.
			3.
		6. SMPLB	1.
			2.
			3.
		7. SMU/MA	1.
			2.
			3.
		8. SMK	1.
			2.
			3.
		9. SMALB	1.
			2.
			3.
		10. Akademi/	1.

		perguruan tinggi		2.
				3.
		11. Pesantren		1.
				2.
				3.
		12. Madrasah diniyah		1.
				2.
				3.
		13. Seminari/		1.
		sejenisnya
				2.
				3.
		14. Sekolah agama		1.
		lainnya
				2.
				3.
		15. Kegiatan		1.
		pemberantasan buta
				2.
		aksara/keaksaraan
				3.
		fungsional (KF)
		16. Kegiatan Kejar		1.
		Paket A
				2.
				3.
		17. Kegiatan Kejar		1.
		Paket B
				2.
				3.
		18. Kegiatan Kejar		1.
		Paket C
				2.
				3.
		19. Kelompok		1.
		bermain/ play group
				2.
				3.
		20. Tempat penitipan		1.
		anak
				2.
				3.
		21. Taman Pendidikan		1.
		Alquran
				2.
				3.
		22. Kursus bahasa		1.
		asing
				2.
				3.
		23. Kursus komputer		1.
				2.
				3.
		24. Kursus menjahit/		1.
		tata busana
				2.
				3.
		25. Kursus kecantikan		1.
				2.
				3.
		26. Kursus montir		1.
		mobil/motor
				2.
				3.
27. Kursus menyetir		1.
		2.
		3.
28. Kursus elektronika		1.
		2.
		3.
		29. Kursus memasak/ tataboga	1.
			2.
			3.
		30. Kursus mengetik	1.
			2.
			3.
		31. Kursus akuntansi	1.
			2.
			3.
		32. Kursus lainnya	1.
			2.
			3.
P802	Perpustakaan atau taman bacaan: 1. Ada 2. Tidak ada

P9	KESEHATAN
P901	Keberadaan sarana kesehatan
		Jenjang	Nama		Pemilik: 1. Negeri 2. swasta	Dokter (jiwa)	Bidan (jiwa)	Tenaga Kesehatan (jiwa)	Pegawai lain (jiwa)
		1. Rumah sakit	1.
			2.
			3.
		2. Rumah sakit bersalin	1.
			2.
			3.
		3. Puskesmas dengan rawat inap	1.
		4. Puskesmas tanpa rawat inap	1.
		5. Puskesmas pembantu	1.
			2.
		6. Poliklinik/ balai pengobatan	1.
			2.
			3.
		7. Tempat praktik dokter	1.
			2.
			3.
		8. Rumah bersalin	1.
			2.
			3.
		9. Tempat praktik bidan	1.
			2.
			3.
		10. Poskesdes	1.
			2.
			3.
		11. Polindes	1.
			2.
			3.
		12. Apotik	1.
			2.
			3.
		13. Toko khusus obat/ jamu	1.
			2.
			3.
		14. Posyandu	1.
			2.

15. Posbindu

16. Tempat praktik dukun bayi/ dukun

bersalin/ paraji

P902

Kejadian luar biasa dan penyakit setahun terakhir

Jenis

Kejadian:

1. Ada 2. Tidak ada

Jumlah penderita

Jumlah meninggal

1. Muntaber/diare

2. Demam berdarah

3. Campak

4. Malaria

5. Flu burung/SARS

6. Covid-19

7. Hepatitis B

8. Hepatitis E

9. Difteri

10. Chikungunya

11. Leptospirosis

12. Kolera

13. Gizi buruk (marasmus

dan kwasiorkor)

14. Lainnya

P10

AGAMA SOSIAL BUDAYA

P1001

Jumlah warga peserta jaminan sosial kesehatan (jiwa ): …………

P1002

Jumlah warga peserta jaminan sosial ketenagakerjaan (jiwa ): …………

P1003

Tempat ibadah (jumlah)

1. Masjid : ………

2. Musala/surau/langgar : ………

3. Gereja Kristen : ………

4. Gereja Katolik : ………

5. Kapel : ………

6. Pura : ………

7. Wihara : ………

8. Kelenteng : ………

9. Kelenteng : ………

10. Lainnya : ………

P1004

Keberadaan lembaga keagamaan

Nama

Jumlah pengurus (jiwa)

Jumlah anggota (jiwa)

Fasilitas

1. Ada, baik

2. Ada, rusak sedang

3. Ada, rusak parah

4. Tidak ada

10.

P1005

Situs cagar budaya (sebutkan)

1. …………………………

2. …………………………

3. …………………………

P1006

Keberadaan suku terasing

1. perkiraan jumlah keluarga: ………

2. perkiraan jumlah jiwa: ………

P1007

Ruang publik terbuka yang peruntukan utamanya sebagai tempat bagi warga desa/kelurahan untuk bersantai/ bermain

	tanpa perlu membayar (misalnya: lapangan terbuka/alun–alun, taman, dll.): 1. Ada, dikelola 2. Ada, tidak dikelola 3. Tidak ada
P1008	Nama kearifan lokal /adat (tuliskan): 1. kehamilan :………………………..........……………… 5. Perkawinan :……...……………………………………… 2. kelahiran :……………………………………………… 6. Kehidupan warga :………………………..........……………… 3. Pekerjaan/pencaharian :………………………………. 7. Kematian :………………………..........……………… 4. Alam/lingkungan hidup :……………………………….
P1009	Jumlah jenis lembaga kemasyarakatan desa
		Nama	Jumlah kelompok/ lembaga	Jumlah pengurus (jiwa)	Jumlah anggota (jiwa)	Fasilitas 1. Ada, baik 2. Ada, rusak sedang 3. Ada, rusak parah 4. Tidak ada
		1. kelompok tani
		2. masyarakat (pokmas)
		3. pengelola air
		4. musik
		5. musik tradisional/etnis
		6. tari
		7. tari tradisional/etnis
		8. lukis
		9. drama
		10. fotografi
		11. kesenian lainnya
		12. sepakbola
		13. bola voli
		14. bulu tangkis
		15. bola basket
		16. tenis lapangan
		17. tenis meja
		18. futsal
		19. renang
		20. bela diri
		21. biliar
		22. fitness/aerobik
		23. olah raga lainnya

P11	KEAMANAN
P1101	Kejadian perkelahian massal setahun terakhir
P1101		KODE PENYEBAB UTAMA 1. harta 2. kekuasaan		KODE PIHAK PENDAMAI UTAMA 1. aparat keamanan 2. aparat pemerintah desa

Jenis	Penyebab utama (KODE)	Jumlah kejadian	Korban luka-luka (jiwa)	Korban tewas (jiwa)	Penyelesaian 1. Ya, semuanya 2. Ya, sebagian 3. Tidak	Pihak pendamai utama (KODE)
1. antar kelompok masyarakat
2. kelompok masyarakat antar desa
3. kelompok masyarakat dengan aparat keamanan
4. kelompok masyarakat dengan aparat pemerintah
5. antar aparat keamanan
6. antar aparat pemerintah
5. pelajar/ mahasiswa
6. antar suku
7. lainnya

		3. asmara 4. ideologi 5. agama/kepercayaan 6. keramaian (olah raga, hiburan, dll) 7. ketidakpuasan atas kebijakan/ pelayanan 8. lainnya			3. aparat pemerintah daerah 4. tokoh masyarakat 5. tokoh agama 6. lainnya 7. tidak ada
P1102	Tindak kejahatan yang terjadi di desa selama setahun terakhir
		Jenis kejahatan	Jumlah kasus	Jumlah kasus selesai ditangani		Jumlah kasus tidak bisa ditangani	Korban luka-luka (jiwa)	Korban tewas (jiwa)
		1. Pencurian
		2. Pencurian dengan kekerasan
		3. Penipuan/ penggelapan
		4. Penganiayaan
		5. Pembakaran
		6. Perkosaan/ kejahatan terhadap kesusilaan
		7. Penyalahgunaan/ peredaran narkoba
		Perjudian
		Pembunuhan
		Perdagangan orang (trafficking)
		Korupsi
		Lainnya
P1103	Kegiatan warga untuk menjaga keamanan lingkungan selama setahun terakhir: 1. Jumlah kegiatan pembangunan/pemeliharaan pos keamanan lingkungan : ……………… 2. Jumlah kegiatan pembentukan/pengaturan regu keamanan: ……………… 3. jumlah anggota hansip/linmas yang ditambahkan (jiwa) : ……………… d. Pelaporan tamu yang menginap lebih dari 24 jam ke aparat lingkungan: 1. Ya 2. Tidak e. Pengaktifan sistem keamanan lingkungan berasal dari inisiatif warga: 1. Ya 2. Tidak
P1104	Jumlah anggota linmas/hansip (jiwa): …………
P1105	1. Jumlah pos polisi (termasuk kantor polisi): 1. yang digunakan (unit): …… 2. yang tidak digunakan (unit): …… 2. Jika tidak ada pos polisi, perkiraan jarak ke pos polisi (termasuk kantor polisi) terdekat (km): …….. 3. Kemudahan untuk mencapai pos polisi (termasuk kantor polisi) terdekat: 1. Sangat mudah 2. Mudah 3.Sulit
P1106	Jumlah korban bunuh diri (termasuk percobaan bunuh diri) yang terjadi selama setahun terakhir (jiwa): ………..
P1107	1. Jumlah lokasi berkumpul/mangkal anak jalanan (selain rumah singgah): …….. 2. Jumlah tempat mangkal gelandangan/pengemis: ………
P1108	Jumlah lokalisasi/lokasi/tempat mangkal Pekerja Seks Komersial (PSK): ………….

KUISONER DESA

PEMUTAKHIRAN DATA SDGs DESA TAHUN 2021

DESA ……………..

KECAMATAN ………………….

KABUPATEN POLEWALI MANDAR

2021

KEMENTERIAN DESA, PDT DAN TRANSMIGRASI SDGs DESA KUESIONER RUMAH TANGGA
P1	DESKRIPSI ENUMERATOR
P101	Nama:
P102	Alamat:
P103	HP/telepon:

P2	DESKRIPSI LOKASI
P201	Provinsi:
P202	Kabupaten/kota:
P203	Kecamatan:
P204	Desa:
P205	RT/RW
P206	Nama:
P207	Alamat:
P208	Nomor HP:
P209	Nomor telepon kabel/rumah:

P3	DESKRIPSI KELUARGA
P301	Nomor KK:
P302	NIK kepala keluarga:

P4	PERMUKIMAN
P401	Tempat tinggal yang ditempati: 1. Milik sendiri 2. Kontrak/Sewa 3. Bebas Sewa 4. Dipinjami 5. Dinas 6. Lainnya
P402	Status lahan tempa tinggal yang ditempati: 1. Milik sendiri 2. Milik orang lain 3. Tanah negara 4. Lainnya
P403	1. Luas lantai tempat tinggal: ….. (m2) 2. Luas lahan tempat tinggal: ….. (m2)
P404	Jenis lantai tempat tinggal terluas: 1. Marmer/granit 5. Kayu/papan kualitas tinggi 9. bambu 2. Keramik 6. Semen/bata merah 10. Lainnya 3. Parket/vinil/permadani 7. Bambu 4. Ubin/tegel/teraso 8. Kayu/papan kualitas rendah
P405	Dinding sebagian besar rumah: 1. Semen/beton/kayu berkualitas tinggi 2. Kayu berkualitas rendah/bamboo 3. Lainnya
P406	Jendela: 1. Ada, berfungsi 2. Ada, tidak berfungsi 3. Tidak ada
P407	Atap: 1. Genteng 2. Kayu/Jerami 3. Lainnya
P408	Penerangan rumah: 1. Listrik PLN 4. Sumber penerangan lainnya 2. Listrik non PLN 5. Tidak ada 3. Lampu minyak/lilin
P409	Energi untuk memasak: 1. Gas kota/LPG/biogas (ke P407) 3. Kayu bakar 2. Minyak tanah/batu bara (ke P407) 4. Lainnya (ke P407)
P410	Jika menggunakan kayu bakar untuk memasak, sumber kayu bakar: 1. pembelian 2. Diambil dari hutan 3. Diambil di luar/bukan hutan 4. lainnnya
P411	Tempat pembuangan sampah: 1. Tidak ada 2. Di kebun/sungai/drainase 3. Dibakar 4. Tempat sampah 5. Tempat sampah diangkut reguler
P412	Fasilitas MCK: 1. Sendiri 2. Berkelompok/tetangga 3. MCK umum 4. Tidak ada
P413	Sumber air mandi terbanyak dari: 1. Ledeng/perpipaan berbayar/air isi ulang/kemasan 4. Sungai, danau, embung 2. Perpipaan 5. Tadah air hujan 3. Mata air/ sumur 6. Lainnya
P414	Fasilitas buang air besar: 1. Jamban sendiri 3. Jamban umum 2. Jamban bersama/tetangga 4. Lainnya
P415	Sumber air minum terbanyak dari:

1. Ledeng/perpipaan berbayar/air isi ulang/kemasan 4. Tadah air hujan

2. Mata air/perpipaan/sumur 5. Lainnya

3. Sungai, danau, embung

P416

Tempat pembuangan limbah cair: 1. tangki/instalasi pengelolaan limbah 3. lubang di tanah

2. sawah/kolam/sungai/drainase/laut 4. lainnya

P417

Rumah berada di bawah SUTET/SUTT/SUTTAS: 1. Ya 2. Tidak

P418

Rumah di bantaran sungai: 1. Ya 2. Tidak

P419

Rumah di lereng bukit/gunung: 1. Ya 2. Tidak

P420

Secara keseluruhan kondisi rumah: 1. Kumuh 2. Tidak kumuh

P421

Akses Pendidikan terdekat

Fasilitas

Jarak (km)

Waktu Tempuh (jam)

Kemudahan

1. Mudah

2. Sulit

PAUD

TK/RA

SD/MI atau sederajat

SMP/MTs atau sederajat

SMA/MA atau sederajat

Perguruan tinggi

Pesantren

Seminari

Pendidikan keagamaan lain

P422

Akses Fasilitas Kesehatan terdekat

Fasilitas

Jarak (km)

Waktu Tempuh (jam)

Kemudahan

1. Mudah

2. Sulit

Rumah sakit

Rumah sakit bersalin

Poliklinik

Puskesmas

Puskesmas pembantu/pustu

Polindes

Poskesdes

Posyandu

Apotik

Toko obat

P423

Akses tenaga kesehatan terdekat

Fasilitas

Jarak (km)

Waktu Tempuh (jam)

Kemudahan

1. Mudah

2. Sulit

Dokter spesialis

Dokter umum

Bidan

Tenaga kesehatan

Dukun

P424

Akses Prasarana dan Sarana Transportasi

Tujuan

Jenis Transportasi terlama:

1. Darat

2. Air

3. Udara

Penggunaan transportasi umum

1. Ya

2. Tidak

Waktu Tempuh Sekali jalan (jam)

Biaya Sekali jalan (Rp)

Kemudahan:

1. mudah

2. sulit

Lokasi pekerjaan utama

Lahan pertanian yang sedang diusahakan

Sekolah

Berobat

Beribadah mingguan/ bulanan/ tahunan

Rekreasi terdekat

P425

Pemanfaat/penerima program pemerintah

1. BLT Dana Desa : 1. Ya 2. Tidak 6. Bantuan untuk pekerja 1. Ya 2. Tidak

2. Program Keluarga Harapan/PKH: 1. Ya 2. Tidak 7. Bantuan pendidikan anak 1. Ya 2. Tidak

3. Bantuan Sosial Tunai /BST: 1. Ya 2. Tidak 8. Lainnya 1. Ya 2. Tidak

4. Bantuan Presiden/Banpres: 1. Ya 2. Tidak

5. Bantuan UMKM: 1. Ya 2. Tidak

KEMENTERIAN DESA, PDT DAN TRANSMIGRASI

SDGs DESA KUESIONER INDIVIDU

DESKRIPSI INDIVIDU

P101

Nomor Kartu Keluarga:

P102

NIK:

P103

Nama:

P104

Jenis kelamin: 1. Laki-laki 2. Perempuan

P105

Tempat lahir:

P106

Tanggal Lahir:

P107

Status pernikahan: 1. Kawin 2. Tidak kawin 3. Duda/janda

P108

Agama: 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4.

P109

Suku bangsa (tuliskan):

P110

Warganegara: 1. WNI 2. WNA

P111

Nomor HP:

P112

Nomor untuk Whatsapp:

P113

Alamat email pribadi:

P114

Alamat Facebook pribadi:

P115

Alamat Twitter pribadi:

P116

Alamat Instagram pribadi:

DESKRIPSI PEKERJAAN

P201

Kondisi pekerjaan: 1. bersekolah 2. Ibu rumah tangga 3. Tidak bekerja

4. Sedang mencari pekerjaan 5. bekerja

P202

Pekerjaan utama: 1. Petani pemilik lahan 2. Petani penyewa 3. Buruh tani 4. Nelayan pemilik kapal/perahu 5. Nelayan penyewa perahu/kapal 6. Buruh nelayan 7. Guru 8. Guru

agama 9. Pedagang 10. Pengolahan/industri 11. PNS 12. TNI

13. Perangkat desa 14. Pegawai kantor desa

15. TKI 16. lainnya

P203

Jaminan sosial ketenagakerjaan: 1. Peserta 2. Bukan peserta

P204

Penghasilan setahun terakhir dari (Rp):

Sumber Penghasilan

Volume

Penghasilan Setahun (Rp)

Diekspor

1. Semua

2. Sebagian besar

3. tidak

Jumlah

Satuan

Padi

ton

Palawija (jagung, kacang-kacangan, ubi-ubian, dll)

ton

Hortikultura (buah-buahan, sayur-sayuran, tanaman hias, tanaman obat-obatan, dll)

Karet

ton

Kelapa sawit

ton

Kopi

Kakao

ton

Kelapa

ton

Lada

Cengkeh

Tembakau

Tebu

ton

Sapi potong

ekor

Susu sapi

liter

Domba

ekor

Ternak besar lainnya (kuda, kerbau, dll)

ekor

Ayam pedaging

ekor

Telur ayam

Ternak kecil lainnya (bebek, burung, dll)

ekor

Perikanan tangkap (termasuk biota lainnya)

Perikanan budidaya (termasuk biota lainnya)

Bambu

batang

Budidaya tanaman kehutanan (jati, mahoni, sengon, dll)

batang

Pemungutan hasil hutan (madu, gaharu, buah- buahan, kayu bakar, rotan, dll)

Penangkapan satwa liar (babi, ayam hutan, kijang, dll)

ekor

Penangkaran satwa liar (arwana, buaya, dll)

ekor

Jasa pertanian (sewa traktor, penggilingan, dll)

hari

Pertambangan dan penggalian

Industri kerajinan

bulan

Industri pengolahan

bulan

Perdagangan

bulan

Warung dan rumah makan

bulan

Angkutan

bulan

Pergudangan

bulan

Komunikasi

bulan

Jasa di luar pertanian

bulan

Lainnya

bulan

Karyawan tetap

bulan

Karyawan tidak tetap

bulan

TNI

bulan

PNS

bulan

TKI di luar negeri

bulan

Sumbangan (dari keluarga, dari pemerintah)

bulan

Lainnya

bulan

Penghasilan

Sumber Penghasilan

Jumlah

Satuan (Ton)

Penghasilan Setahun (Rp)

Diekspor

DESKRIPSI KESEHATAN

P401

Penyakit yang diderita setahun terakhir

1. Muntaber/diare: 1. Ya 2. Tidak 11. Leptospirosis: 1. Ya 2. Tidak

2. Demam berdarah: 1. Ya 2. Tidak 12. Kolera: 1. Ya 2. Tidak

3. Campak: 1. Ya 2. Tidak 13. Gizi buruk (marasmus dan kwasiorkor): 1. Ya 2. Tidak

4. Malaria: 1. Ya 2. Tidak 14. Jantung: 1. Ya 2. Tidak

5. Flu burung/SARS: 1. Ya 2. Tidak 15. TBC paru-paru: 1. Ya 2. Tidak

6. Covid-19: 1. Ya 2. Tidak 16. Kanker: 1. Ya 2. Tidak

7. Hepatitis B: 1. Ya 2. Tidak 17. Diabetes/kencing manis/ gula: 1. Ya 2. Tidak

8. Hepatitis E: 1. Ya 2. Tidak 18. Lumpuh: 1. Ya 2. Tidak

9. Difteri: 1. Ya 2. Tidak 19. Lainnya: 1. Ya 2. Tidak

10. Chikungunya: 1. Ya 2. Tidak

P402

Berapa kali fasilitas kesehatan berikut didatangi setahun terakhir untuk pengobatan/perawatan (jumlah)

1. Rumah sakit : …… 9. Tempat praktik bidan : ……

2. Rumah sakit bersalin : …… 10. Poskesdes : ……

3. Puskesmas dengan rawat inap: …… 11. Polindes : ……

4. Puskesmas tanpa rawat inap : …… 12. Apotik : ……

5. Puskesmas pembantu : …… 13. Toko khusus obat/ jamu: ……

6. Poliklinik/ balai pengobatan : …… 14. Posyandu : ……

7. Tempat praktik dokter : …… 15. Posbindu : ……

8. Rumah bersalin : …… 16. Tempat praktik dukun bayi/ bersalin/ paraji: ……

Jaminan sosial kesehatan: 1. Peserta 2. Bukan peserta

P403

Disabilitas

1. Tunanetra (buta) : 1. Ya 2. Tidak

2. Tunarungu (tuli) : 1. Ya 2. Tidak

3. Tunawicara (bisu) : 1. Ya 2. Tidak

4. Tunarungu–wicara (tuli–bisu) : 1. Ya 2. Tidak

5. Tunadaksa (cacat tubuh): kelumpuhan/kelainan/ketidaklengkapan anggota gerak: 1. Ya 2. Tidak

6. Tunagrahita (cacat mental, keterbelakangan mental) : 1. Ya 2. Tidak

7. Tunalaras (eks–sakit jiwa, gangguan mengendalikan emosi dan kontrol sosial) : 1. Ya 2. Tidak

8. Cacat eks–sakit kusta: pernah sakit kusta dan dinyatakan sembuh oleh dokter : 1. Ya 2. Tidak

9. Cacat ganda (cacat fisik–mental): cacat fisik dan cacat mental : 1. Ya 2. Tidak

10. Dipasung : 1. Ya 2. Tidak

DESKRIPSI PENDIDIKAN

P501

Pendidikan tertinggi yang ditamatkan:

1. Tidak sekolah 5. Diploma 1-3 9. Pesantren, seminari,

2. SD dan sederajat 6. S1 dan sederajat wihara dan sejenisnya

3. SMP dan sederajat 7. S2 dan sederajat 10. Lainnya

4. SMA dan sederajat 8. S3 dan sederajat

P502

Bahasa digunakan di rumah dan permukiman (tuliskan):

P503

Bahasa digunakan di lembaga formal (sekolah, tempat kerja, tuliskan):

P504

Kerja bakti setahun terakhir (jumlah); …………

P505

Siskamling setahun terakhir (jumlah); …………

P506

Pesta rakyat/adat setahun terakhir (jumlah); …………

P507

Menolong warga yang mengalami kematian keluarga setahun terakhir (jumlah); …………

P508

Menolong warga yang sedang sakit setahun terakhir (jumlah); …………

P509

Menolong warga yang kecelakaan setahun terakhir (jumlah); …………

SYUKUR PARALLUI

SYUKUR PARALLUI

Senin, 15 Maret 2021

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Contoh SK Pokja Pendataan SDGs Desa

Laporkan Penyalahgunaan