Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa di Desa

DOKUMEN

SURVEY HARGA

DESA ………………..

TAHUN ANGGARAN 20xx

Disusun oleh:

TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)

DESA……………….

TAHUN 20xx

PEMERINTAH DESA ………………..

KECAMATAN ……………………….

KABUPATEN POLEWALI MANDAR

TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK) DESA ………………….

BERITA ACARA SURVEY HARGA

Pada hari ini …………… Tanggal ……………..  Bulan ……………. Tahun Dua  Ribu…………

bertempat di Balai Desa……. Kec. ……., Kab. Polewali Mandar, Kami Tim Pengelola Kegiatan (TPK)  Desa………..  yang  ditetapkan  dengan  Surat  Keputusan  Kepala  Desa  ………  , Nomor: ………………… tanggal ……………. 20xx, telah melaksanakan survey harga bahan, alat dan tenaga untuk mendukung kegiatan di Desa.

Tujuan dilakukan survey adalah:

1.     Untuk memastikan persyaratan kualifikasi dan kelengkapan dokumen administrasi calon penyedia barang/jasa terpilih memenuhi dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

2.     Barang yang ditawarkan tersedia dan sesuai dengan spesifikasi yang diminta.

3.     Harga yang ditawarkan dapat dipertanggungjawabkan dan menyepakati cara pembayaran.

4.     Total harga yang ditawarkan sudah termasuk pajak dan ongkos pengiriman.

Hasil  dari  survey  ini  akan  digunakan  untuk  pekerjaan/kegiatan  ………………,  adapun

Toko/Pemasok/Penyedia barang dan jasa yang telah kami survey adalah sebagai berikut:

1.     TOKO………………….. (A)

2.     TOKO………………….. (B)

3.     TOKO………………….. (C)

(hasil survey terlampir)

Demikian Berita Acara Hasil Survey ini dibuat dengan sebenarnya, dan sebagai bahan lebih lanjut untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami yang melakukan survey:

Tim Pengelola Kegiatan Desa………………….

No.	Nama	Jabatan		Tanda Tangan
1.	………………..	Ketua	1.	………………….
2.	………………..	Sekretaris		2. ………………
3.	………………..	Anggota	3.	………………….
4.	………………..	Anggota		4. ………………
5.	………………..	Anggota	5.	………………….

Lampiran-lampiran survey harga

1.     Toko ....... (A)

Survei Alat Tulis Kantor (ATK)

v Harga:

				Harga
No.	Uraian / Nama Barang	Spesifikasi	Satuan	Satuan	Keterangan
				(Rp)
1.	HVS	F4, 70 gram	Rim	00.000,-	0.000.000,-
2.	Tinta Printer Warna	Merk Epson	Buah	00.000,-	0.000.000,-
3.	Tinta Printer Hitam	Merk Epson	Buah	00.000,-	0.000.000,-
4.	…………………………….	…………..	………	………………	………………
5.	…………………………….	…………..	………	………………	………………
6.	dst	…………..	………	………………	………………

(Harga sudah termasuk pajak)

v  Kelengkapan kualifikasi dan administrasi serta ketersediaan barang

		Kualifikasi dan Kelengkapan		ketersediaan barang
No.	Uraian	administrasi
		ada	Tidak ada	ada	Tidak ada
A.	PERPAJAKAN & PERIJINAN
1.	NPWP	ü	-	-	-
2.	PERPAJAKAN	ü	-	-	-
3.	SIUP	ü	-	-	-
B.	BARANG
1.	HVS	-	-	ü
2.	Tinta Printer Warna	-	-		û
3.	Tinta Printer Hitam	-	-	ü
4.	…………………………….
5.	…………………………….
6.	dst

v  Cara pengiriman barang, dan cara pembayaran

			Cara pengiriman barang				Cara
							pembayaran
No.	Uraian
		Ongkos	Gratis	Langsung		Tdk	Kontan	Kredit
		(Rp.)				Langsung
1.	PENGIRIMAN	-	ü	ü		-	-	-
2.	PEMBAYARAN						ü	ü

…nama desa…., ….. - …. - 20xx

Toko ....... (A)

……………………………

Pemilik/Direktur

Keterangan:
Tanda (ü)	: Sesuai/Ada
Tanda (û)	: Tidak Sesuai/Tidak ada

Lampiran-lampiran survey harga

2.     Toko ....... (B)

Survei Alat Tulis Kantor (ATK)

v Harga:

				Harga
No.	Uraian / Nama Barang	Spesifikasi	Satuan	Satuan	Keterangan
				(Rp)
1.	HVS	F4, 70 gram	Rim	00.000,-	0.000.000,-
2.	Tinta Printer Warna	Merk Epson	Buah	00.000,-	0.000.000,-
3.	Tinta Printer Hitam	Merk Epson	Buah	00.000,-	0.000.000,-
4.	…………………………….	…………..	………	………………	………………
5.	…………………………….	…………..	………	………………	………………
6.	dst	…………..	………	………………	………………

(Harga sudah termasuk pajak)

v  Kelengkapan kualifikasi dan administrasi serta ketersediaan barang

		Kualifikasi dan Kelengkapan		ketersediaan barang
No.	Uraian	administrasi
		ada	Tidak ada	ada	Tidak ada
A.	PERPAJAKAN & PERIJINAN
1.	NPWP	ü	-	-	-
2.	PERPAJAKAN	ü	-	-	-
3.	SIUP	ü	-	-	-
B.	BARANG
1.	HVS	-	-	ü
2.	Tinta Printer Warna	-	-		û
3.	Tinta Printer Hitam	-	-	ü
4.	…………………………….
5.	…………………………….
6.	dst

v  Cara pengiriman barang, dan cara pembayaran

			Cara pengiriman barang				Cara
							pembayaran
No.	Uraian
		Ongkos	Gratis	Langsung		Tdk	Kontan	Kredit
		(Rp.)				Langsung
1.	PENGIRIMAN	-	ü	ü		-	-	-
2.	PEMBAYARAN						ü	ü

…nama desa…., ….. - …. - 20xx

Toko ....... (B)

……………………………

Pemilik/Direktur

Keterangan:
Tanda (ü)	: Sesuai/Ada
Tanda (û)	: Tidak Sesuai/Tidak ada

Lampiran-lampiran survey harga

3.     Toko ....... (C)

Survei Alat Tulis Kantor (ATK)

v Harga:

				Harga
No.	Uraian / Nama Barang	Spesifikasi	Satuan	Satuan	Keterangan
				(Rp)
1.	HVS	F4, 70 gram	Rim	00.000,-	0.000.000,-
2.	Tinta Printer Warna	Merk Epson	Buah	00.000,-	0.000.000,-
3.	Tinta Printer Hitam	Merk Epson	Buah	00.000,-	0.000.000,-
4.	…………………………….	…………..	………	………………	………………
5.	…………………………….	…………..	………	………………	………………
6.	dst	…………..	………	………………	………………

(Harga sudah termasuk pajak)

v  Kelengkapan kualifikasi dan administrasi serta ketersediaan barang

		Kualifikasi dan Kelengkapan		ketersediaan barang
No.	Uraian	administrasi
		ada	Tidak ada	ada	Tidak ada
A.	PERPAJAKAN & PERIJINAN
1.	NPWP	ü	-	-	-
2.	PERPAJAKAN	ü	-	-	-
3.	SIUP	ü	-	-	-
B.	BARANG
1.	HVS	-	-	ü
2.	Tinta Printer Warna	-	-		û
3.	Tinta Printer Hitam	-	-	ü
4.	…………………………….
5.	…………………………….
6.	dst

v  Cara pengiriman barang, dan cara pembayaran

			Cara pengiriman barang				Cara
							pembayaran
No.	Uraian
		Ongkos	Gratis	Langsung		Tdk	Kontan	Kredit
		(Rp.)				Langsung
1.	PENGIRIMAN	-	ü	ü		-	-	-
2.	PEMBAYARAN						ü	ü

…nama desa…., ….. - …. - 20xx

Toko ....... (C)

……………………………

Pemilik/Direktur

Keterangan:
Tanda (ü)	: Sesuai/Ada
Tanda (û)	: Tidak Sesuai/Tidak ada

Lampiran-lampiran survey harga

1.     Toko ....... (A)

Survey Harga Satuan Bahan/Material - Alat Bantu Kerja - Tenaga

v Harga:

	Jenis Bahan / Material/			Harga
No.		Spesifikasi	Satuan	Satuan	Keterangan
	Alat Bantu kerja
				(Rp)
1.	Aspal	Pertamina	Drum	00.000,-	0.000.000,-
2.	Batu Pecah	10/15”	m3	00.000,-	0.000.000,-
3.	Batu Pecah	5/7”		00.000,-	0.000.000,-
4.	…………………………….
5.	…………………………….
6.	dst

v  Kelengkapan kualifikasi dan administrasi serta ketersediaan barang

		Kualifikasi dan Kelengkapan		ketersediaan bahan
No.	Uraian	administrasi
		ada	Tidak ada	ada	Tidak ada
A.	PERPAJAKAN & PERIJINAN
1.	NPWP	ü	-	-	-
2.	PERPAJAKAN	ü	-	-	-
3.	SIUP	ü	-	-	-
B.	BARANG
1.	Aspal	-	-	ü
2.	Batu Pecah	-	-		û
3.	Batu Pecah	-	-	ü
4.	…………………………….
5.	…………………………….
6.	dst

v  Cara pengiriman barang, dan cara pembayaran

			Cara pengiriman barang				Cara
							pembayaran
No.	Uraian
		Ongkos		Gratis	Langsung	Tdk	Kontan	Kredit
		(Rp.)				Langsung
1.	PENGIRIMAN	-		ü	ü	-	-	-
2.	PEMBAYARAN						ü	ü

…nama desa…., ….. - …. - 20xx

Toko ....... (A)

……………………………

Pemilik/Direktur

Keterangan:
Tanda (ü)	: Sesuai/Ada
Tanda (û)	: Tidak Sesuai/Tidak ada

Lampiran-lampiran survey harga

2.     Toko ....... (B)

Survey Harga Satuan Bahan/Material - Alat Bantu Kerja - Tenaga

v Harga:

	Jenis Bahan / Material/			Harga
No.		Spesifikasi	Satuan	Satuan	Keterangan
	Alat Bantu kerja
				(Rp)
1.	Aspal	Pertamina	Drum	00.000,-	0.000.000,-
2.	Batu Pecah	10/15”	m3	00.000,-	0.000.000,-
3.	Batu Pecah	5/7”		00.000,-	0.000.000,-
4.	…………………………….
5.	…………………………….
6.	dst

v  Kelengkapan kualifikasi dan administrasi serta ketersediaan barang

		Kualifikasi dan Kelengkapan		ketersediaan bahan
No.	Uraian	administrasi
		ada	Tidak ada	ada	Tidak ada
A.	PERPAJAKAN & PERIJINAN
1.	NPWP	ü	-	-	-
2.	PERPAJAKAN	ü	-	-	-
3.	SIUP	ü	-	-	-
B.	BARANG
1.	Aspal	-	-	ü
2.	Batu Pecah	-	-		û
3.	Batu Pecah	-	-	ü
4.	…………………………….
5.	…………………………….
6.	dst

v  Cara pengiriman barang, dan cara pembayaran

			Cara pengiriman barang				Cara
							pembayaran
No.	Uraian
		Ongkos		Gratis	Langsung	Tdk	Kontan	Kredit
		(Rp.)				Langsung
1.	PENGIRIMAN	-		ü	ü	-	-	-
2.	PEMBAYARAN						ü	ü

…nama desa…., ….. - …. - 20xx

Toko ....... (B)

……………………………

Pemilik/Direktur

Keterangan:
Tanda (ü)	: Sesuai/Ada
Tanda (û)	: Tidak Sesuai/Tidak ada

Lampiran-lampiran survey harga

3.     Toko ....... (C)

Survey Harga Satuan Bahan/Material - Alat Bantu Kerja - Tenaga

v Harga:

	Jenis Bahan / Material/			Harga
No.		Spesifikasi	Satuan	Satuan	Keterangan
	Alat Bantu kerja
				(Rp)
1.	Aspal	Pertamina	Drum	00.000,-	0.000.000,-
2.	Batu Pecah	10/15”	m3	00.000,-	0.000.000,-
3.	Batu Pecah	5/7”		00.000,-	0.000.000,-
4.	…………………………….
5.	…………………………….
6.	dst

v  Kelengkapan kualifikasi dan administrasi serta ketersediaan barang

		Kualifikasi dan Kelengkapan		ketersediaan bahan
No.	Uraian	administrasi
		ada	Tidak ada	ada	Tidak ada
A.	PERPAJAKAN & PERIJINAN
1.	NPWP	ü	-	-	-
2.	PERPAJAKAN	ü	-	-	-
3.	SIUP	ü	-	-	-
B.	BARANG
1.	Aspal	-	-	ü
2.	Batu Pecah	-	-		û
3.	Batu Pecah	-	-	ü
4.	…………………………….
5.	…………………………….
6.	dst

v  Cara pengiriman barang, dan cara pembayaran

			Cara pengiriman barang				Cara
							pembayaran
No.	Uraian
		Ongkos		Gratis	Langsung	Tdk	Kontan	Kredit
		(Rp.)				Langsung
1.	PENGIRIMAN	-		ü	ü	-	-	-
2.	PEMBAYARAN						ü	ü

…nama desa…., ….. - …. - 20xx

Toko ....... (C)

……………………………

Pemilik/Direktur

Perihal : Undangan Rapat

TEMPAT

Menindaklanjuti   survey   yang   telah   dilaksanakan   pada     tanggal

……………  20xx bersama ini kami sampaikan hal –hal sebagai berikut:

1.     Setelah mengetahui harga yang ditawarkan para penyedia/toko/supplier yang akan digunakan sebagai pedoman/acuan pengadaan/pekerjaan yang akan kami laksanakan, Saya selaku Ketua Tim Pengelola Kegiatan

Desa……… dengan ini mengundang Bapak/Ibu untuk turut serta dalam rapat untuk memilih penyedia/toko/supplier yang akan dijadikan sebagai calon penyedia;

2.     Untuk keperluan dimaksud kami mengharap kehadiran Saudara besok pada :

Hari                     : …………………………………………………….

Tanggal            : …………………………………………………….

J a m                  : …… WIB. s/d. selesai

Tempat             : Balai Desa………………………

A c a r a           : Evaluasi   harga   barang,   persyaratan   kualifikasi      dan

kelengkapan   administrasi,   ketersediaan   barang,     cara

pengiriman barang, dan cara pembayaran.

Demikian        atas

perhatian

dan

kehadiran

Bapak/Ibu/Saudara/i

diucapkan terima kasih.

Mengetahui,	Ketua,
Kepala Desa ………..	Tim Pengelola Kegiatan
Selaku	Desa……………………
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Keuangan Desa

………………………..                                                                ………………………..

PEMERINTAH DESA ………………..

KECAMATAN ……………………….

KABUPATEN POLEWALI MANDAR

TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK) DESA ………………….

BERITA ACARA

RAPAT EVALUASI HARGA BARANG

Pada hari ini ……….…. tanggal ………… bulan ……….… tahun Dua Ribu ……………… pada

pukul …………… WIB dengan mengambil tempat di Kantor Desa ………..……, kami yang

bertanda tangan di bawah ini telah melaksanakan rapat evaluasi harga barang, persyaratan kualifikasi dan kelengkapan administrasi, ketersediaan barang, cara pengiriman barang, dan cara pembayaran.

Rapat dipimpin oleh Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa……..

Dalam rapat tersebut semua pihak sepakat untuk menentukan kriteria bagi calon yang terpilih sebagai penyedia barang/jasa, kriteria-kriteria yang telah disepakati adalah sebagai berikut:

1.     Bahwa calon penyedia barang/jasa yang terpilih harus sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan memenuhi persyaratan kelengkapan administrasi dan kualifikasi.

2.     Bahwa calon penyedia barang/jasa yang terpilih harus sesuai dan memenuhi persyaratan teknis (spesifikasi) dan ketersediaan barang/jasa yang diminta tersedia di tempat usaha calon penyedia barang/jasa.

3.     Bahwa harga yang ditawarkan oleh calon penyedia barang/jasa sudah termasuk biaya pengiriman dan telah disepakati cara pembayarannya.

Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai bahan lebih lanjut, atas kerjasama semua pihak diucapkan terima kasih.

Tim Pengelola Kegiatan Desa………………….

No.	Nama	Jabatan		Tanda Tangan
1.	………………..	Ketua		1. ………………….
2.	………………..	Sekretaris		2. ………………
3.	………………..	Anggota		3. ………………….
4.	………………..	Anggota		4. ………………
5.	………………..	Anggota		5. ………………….
	Menyetujui,			Mengetahui
	Badan Permuswaratan Desa		Kepala Desa ………..
	(BPD) Desa……….			Selaku
		Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
				Keuangan Desa

………………………..                                                                ………………………..

PEMERINTAH DESA ………………..

KECAMATAN ……………………….

KABUPATEN POLEWALI MANDAR

TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK) DESA ………………….

BERITA ACARA

HASIL KEPUTUSAN PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/JASA

Pada hari ini …………… Tanggal …………….. Bulan ……………. Tahun Dua Ribu……………

bertempat di Balai Desa……. Kec. ……., Kab. …….., Kami Tim Pengelola Kegiatan (TPK)

Desa……….. yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa ……… , Nomor :

………………… tanggal ……………. 20xx, berdasarkan berita acara survey harga dan berita

acara hasil rapat menetapkan penyedia barang/jasa terpilih sebagai berikut:

					PERSYARATAN
No.		Nama Penyedia		Administrasi		Spesifikasi dan	Cara	Ket.
							pengiriman
				dan		Ketersediaan	dan cara
				Kualifikasi		barang
							pembayaran
1.		Toko ...... (C)		Ms		Ms	Ms	Terpilih
2.		Toko ...... (A)		Ms		Ms	Ms	Cadangan
3.		Toko ...... (B)		Ms		TMs	Ms	Gugur
Keterangan :
Ms	= Memenuhi syarat
TMs	= Tidak memenuhi syarat

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Pengelola Kegiatan Desa………………….

No.	Nama		Jabatan	Tanda Tangan
1.	………………..		Ketua	1. ………………….
2.	………………..		Sekretaris	2. ………………
3.	………………..		Anggota	3. ………………….
4.	………………..		Anggota	4. ………………
5.	………………..		Anggota	5. ………………….
			Mengetahui
		Kepala Desa ………..
			Selaku
		Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
		Keuangan Desa

………………………..